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インスメッド合同会社

医療費制度について

高額療養費制度

高額療養費制度とは

高額療養費制度とは、1ヵ月(同じ月の1日から末日まで)の病院または薬局での支払いが自己負担の限度額を超えた場合、その超えた分が払い戻される制度です。申請すれば誰でも払い戻しを受けることができ、年齢や所得に応じた限度額が設定されています。
ただし個室料金や食費、先進医療などは支給の対象にはなりません。

イメージ図 イメージ図
申請についてのイメージ 申請についてのイメージ

世帯合算とは

おひとり1回分の窓口負担では上限額を超えない場合でも、複数の受診や、世帯内で1ヵ月単位のご負担額を合算することができます。その合算額が一定額を超えたときは、超えた分を高額療養費として支給します。
ただし、69歳以下の方の受診については、自己負担21,000円以上の金額から合算されます。
※同じ医療保険に加入している同じ世帯の方に限る

多数回該当とは

過去12ヵ月以内に3回以上、上限額に達した場合は、4回目から「多数回」該当となり、上限額が下がります。

毎月の上限額
←左にスライドしてご覧ください。

70歳以上の方の上限額

70 歳以上の方の上限額表

69歳以下の方の上限額

69 歳以下の方の上限額表
  • 1つの医療機関等での自己負担(院外処方代を含みます。)では上限額を超えないときでも、同じ月の別の医療機関等での自己負担(69歳以下の場合は21,000円以上であることが必要です。)を合算することができます。この合算額が上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。

詳しくは、厚生労働省のHPもご参照ください。
厚生労働省, 高額療養費制度を利用される皆さまへ(平成30年8月診療分から)
https://www.mhlw.go.jp/content/000333279.pdf(2022年12月8日に利用)

後期高齢者の窓口負担割合の変更(令和4年10月1日改正)

75歳以上の方など※1で、一定以上の所得がある方は、医療費の窓口負担割合が1割から2割に変更になりました。
次の①②の両方に該当する場合、一定以上の所得があるとみなされます。

  1. 同じ世帯の被保険者の中に課税所得※2が28万円以上の方がいる場合。
  2. 同じ世帯の被保険者の「年金収入※3」+「その他の合計所得金額※4」の合計額が、被保険者が世帯に1人の場合は200万円以上、世帯に2人以上の場合は合計320万円以上である場合。

ご自身の窓口負担割合を確認してみましょう

  • 65〜74歳で一定の障害の状態にあると広域連合から認定を受けた方を含みます。
  • 「課税所得」とは、住民税納税通知書の「課税標準」の額です。「課税標準」の額は、前年の収入から、給与所得控除や公的年金等控除など、所得控除(基礎控除や社会保険料控除等)などを差し引いた後の金額です。
  • 「年金収入」には遺族年金や障害年金は含まれません。
  • 「その他の合計所得金額」とは、事業収入や給与収入などから、必要経費や給与所得控除などを差し引いた後の金額です。
  • 同じ世帯の被保険者の中に課税所得が145万以上で医療費の窓口負担割合が3割の方がいる場合。

対象の方には負担軽減の配慮措置があります

令和7年(2025年)9月30日までは1ヵ月の外来医療の自己負担増加額の上限を3,000円までに抑える配慮措置が適用されます。なお、入院医療の計算には用いられませんのでご注意ください。

詳しくは、厚生労働省のHPをご参照ください。
後期高齢者の窓口負担割合の変更等(令和3年法律改正について)
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/newpage_21060.html(2023年1月13日利用)

付加給付制度

付加給付制度とは、高額療養費に上乗せして医療費が払い戻される制度です。 1ヵ月の医療費が高額療養費の限度額を上回った場合、その超えた分が払い戻されます。
上限の限度額は各健康保険組合によって異なりますが、厚生労働省は25,000円を上限とするよう指導しています。ただし、全ての健康保険にこの制度があるとは限りません。
お持ちの健康保険証で、ご加入の健康保険をご確認のうえ、各健康保険組合にお問い合わせください。

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給付についてのイメージ 給付についてのイメージ

医療費簡易計算ツール

監修:近藤明美 先生 (特定社会保険労務士)

医療費簡易計算ツール

Q

健康保険証の保険者番号の最初の2桁の番号はどれですか?

番号を選ぶ

Q

あなたは何歳ですか?

70歳以上

69歳以下

Q

アリケイスの治療は外来ではじめますか?

はい

いいえ

Q

年収はどの区分に当てはまりますか?

● 70歳以上

● 69歳以下

*所得金額―住民税基礎控除額(43万円)
Q

窓口での自己負担割合を選択してください。

1割

2割

3割

3割

Q

現在かかっている1ヵ月あたりの治療費を選択してください。

費用を選ぶ

Q

1回に受け取るアリケイスの本数を選択してください。

14本(2週間分)または28本(4週間分)

56本(8週間分)

選択された条件
  • 年齢

    窓口負担割合

    受け取る本数

  • 収入

    現在の治療費

  • 年齢

    収入

    窓口負担割合

    現在の治療費

    受け取る本数

アリケイスを受け取る月の自己負担額の推移
アリケイスを入院で開始し、2ヵ月目以降外来で継続する場合

※アリケイスを受け取らない月は、現在の治療費のみの金額となります。 ※窓口でのお支払い額は、アリケイスの処方数量により変わります。 ※56本(8週間分)受け取る方の金額は、1ヵ月換算すると半分になります。
  • 初月(入院した月)の金額

    初回から3回目の1回あたりの金額

    -今の治療費
    =追加でかかる金額

    (1ヵ月あたり 

  • 2ヵ月目以降(外来)の1回あたりの金額

    4回目以降の1回あたりの金額

    -今の治療費
    =追加でかかる金額

    (1ヵ月あたり 

※上記の金額は目安となります。その他、メンテナンス用品、入院中の食事代や差額ベッド代は別途発生します。 ※世帯合算および2022年10月1日施行の後期高齢者医療制度変更に伴う配慮措置の適用には対応しておりません。 ※通院・入院状況により、実際に窓口でお支払いいただく金額が変わることがあります。
医療費簡易計算ツール

国民健康保険の方は「なし」を選んでください

あなたが所属する健康保険組合には「付加給付制度」があります。
詳細については、加入されている健康保険組合にお問い合わせください。

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